Abtretungserklärung Apotheke

Abtretungserklärung Apotheke

Datum: [Datum]

Ich, [Name des Patienten], geboren am [Geburtsdatum], wohnhaft in [Adresse], erteile hiermit eine Abtretungserklärung für meine Rezepte an die [Name der Apotheke].

Die Abtretung umfasst alle meine aktuellen und zukünftigen Rezepte, die von meinem behandelnden Arzt ausgestellt werden. Ich ermächtige die Apotheke, im Namen und auf meine Rechnung alle Apothekenhonorare bei der Krankenkasse (Name der Krankenkasse) geltend zu machen und die Beträge auf das Konto der Apotheke einzuziehen.

Ich versichere, dass ich die ärztlichen Verordnungen auf eigene Kosten erhalte und dass ich keine offenen Rechnungen bei der Apotheke habe.

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten, die zur Abrechnung benötigt werden, an die beteiligten Parteien weitergegeben werden dürfen.

Ich verpflichte mich, eventuelle Änderungen meiner persönlichen Daten (Adresse, Krankenkasse, etc.) unverzüglich der Apotheke mitzuteilen.

Ich bin darüber informiert, dass diese Abtretungserklärung jederzeit von mir widerrufen werden kann.

Ort, Datum: [Ort, Datum]

Unterschrift: ___________________________

Name des Patienten: _____________________

Anmerkungen:

• Es ist wichtig, dass alle relevanten persönlichen Daten des Patienten korrekt angegeben werden, um eine reibungslose Abwicklung sicherzustellen.
• Die Erklärung sollte klar und verständlich formuliert sein, um Missverständnisse zu vermeiden.
• Die Unterschrift des Patienten ist erforderlich, um die Gültigkeit der Abtretungserklärung zu gewährleisten.